ועדות רפואיות בענף ביטוח נפגעי עבודה – זכאות בביטוח לאומי
לקבלת ייעוץ משפטי של מומחה בתחום תאונות עבודה
הוועדות הרפואיות הן אחת החוליות שהסמיך המחוקק לטפל בתביעת ביטוח לאומי של מבוטחים על פי חוק הביטוח הלאומי {נוסח משולב}, התשנ"ה – 1995 (להלן: חוק הביטוח לאומי או החוק). בענף ביטוח נפגעי עבודה, בענף ביטוח נכות, בנושא גימלת ניידות וכן בגדר חוקים אחרים, אשר המוסד לביטוח לאומי מופקד על ביצועם (נכות כללית). אשר לפי התוצאות של הברור בוועדות משולמת קצבת נכות ביטוח לאומי.
לעתים "תאונת עבודה" היא גם "תאונת דרכים" כהגדרתה בסעיף 1 לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה- 1975. בסעיף 6 ב לחוק הפיצויים קובע, כי אם "נקבעה על פי כל דין דרגת נכות לנפגע בשל הפגיעה שנגרמה לו באותה תאונת דרכים, לפני שמיעת הראיות בתביעה לפי חוק זה, תחייב קביעה זו גם לצורך התביעה על פי חוק זה…". היינו לקביעת דרגת הנכות יש נפקות והשלכה גם על קביעת דרגת הנכות הרפואית בהליך תביעת ביטוח לאומי על פי חוק הפיצויים.
הוועדות הרפואיות נחלקות לשני סוגים :ועדות מדרג ראשון וועדות מדרג שני- וועדות עררים בהן נקבעות אחוזי נכות ביטוח לאומי.
על פי השיטה שקבע המחוקק לטיפול תביעת ביטוח לאומי של מבוטחים בענף ביטוח נפגעי עבודה, זכאי מבוטח שנפגע במסגרת עבודתו לגמלאות בעין מכוח סימן ג' שבפרק ה' לחוק. דהיינו, ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי. לגמלאות בעין נודעת חשיבות רבה הן עבור המבוטח והן עבור החברה. זאת , מאחר מטרת הגמלאות בעין היא, בין היתר, להחזיר את המבוטח אל מעגל העבודה. בנוסף ועל פי נסיבות המקרה זכאי מי שנפגע בעבודה, מכוח סימן ד' שבפרק ה' הנ"ל לתשלום דמי פגיעה, קצבת נכות ביטוח לאומי בגין נכות לא יציבה קצבת נכות ביטוח לאומי בגין נכות יציבה. סימן ו' בפרק ה' עניינו קביעת דרגות נכות. דרכי הפיצוי לנפגע עבודה חולקו לשלבים, כדלקמן: עבור אי כושר מוחלט, בסמוך לאחר הפגיעה, למשל, עבור התקופה בה מאושפז הנפגע בבית חולים , מרותק לביתו או מקבל טיפול רפואי יומיומי, זכאי הנפגע לדמי פגיעה. זאת, מכוח הוראות סעיף 92 (א) לחוק ועד לגבול עליון של עשרים ושישה שבועות.
לנכות רכיב רפואי ורכיב תפקודי. אולם, לצורך החלת חוק הביטוח הלאומי והתקנות מכוחו, נמדדת הנכות בראש ובראשונה, על פי רשימת ליקויים רפואיים המנויה בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז- 1956 (להלן : תקנות הנכות). עבור אי כושר חלקי, כלומר מצב בו הנפגע מצוי בהליכי החלמה, ולעיתים אף שב לעבודה במתכונת חלקית, אך כושרו לעבודה אינו מלא, זכאי הנפגע לקבל קצבת נכות ביטוח לאומי על פי אחוזי נכות ביטוח לאומי כשלעיתים שיעור נכות רפואית שאינה יציבה (זמנית). כאשר הנפגע מגיע לידי שיעור החלמה המרבי אך נותרת לו נכות רפואית, זכאי הנפגע לקבל קצבת נכות ביטוח לאומי על פי שיעור נכותו הרפואית היציבה (לצמיתות), כלומר לאחר 3 חודשים לעיתים נקבעים אחוזי נכות ביטוח לאומי זמניים לנפגע, וזאת עד להכרעה בנכותו הצמיתה על ידי ועדה רפואית מדרג ראשון של המוסד.
תביעת ביטוח לאומי , קצבת ביטוח לאומי מוכרעות על פי הוועדה הרפואית מדרג ראשון היא אורגן אשר חבריו (הפוסקים הרפואיים) אינם מתמנים על ידי מנהלת המוסד, אלא על ידי שר העבודה והרווחה, כאמור בסעיף 118 (ב) לחוק ובתקנה 1 לתקנות הנכות. בכך, מובטחת אי תלותם של חברי הוועדה במוסד.
תקנה 1 לתקנות הנכות קובעת, כי "פוסק רפואי" הוא רופא אשר שמו כלול ברשימת הפוסקים הרפואיים שנקבעה על יד שר העבודה והרווחה ופורסמה ברשומות. יודגש, כי עצמאותה של הוועדה מתבטאת לא רק במקור המינוי של חבריה, אלא אף בסמכותה לבקש להיעזר ביועץ רפואי.
לדרגת הנכות של נפגע בעבודה תביעת ביטוח לאומי יש חשיבות לעניין זכויותיו על פי חוק הביטוח הלאומי קצבת ביטוח לאומי, ובפרט, לקביעת זכותו למענק חד פעמי – ( מ9% עד 19% לצמיתות) נכות מעבודה לצמיתות או לקצבה חודשית מ- 19% ומעלה.
הרכב הוועדה
תקנות הביטוח הלאומי לגבי תביעת ביטוח לאומי מורות שוועדה מדרג ראשון מורכבת מ"פוסק רפואי" אחד או מ"מומחים בשני ענפי רפואה". ההלכה פסוקה, קבעה עד לאחרונה, כי אין יסוד משפטי לטענה שצריך שיישב בוועדה יותר ממומחה אחד לתחום רפואי כלשהו. ברם, אם הנכה לוקה בריבוי פגימות (יותר משלוש) והוועדה מורכבת ממומחים בתחומים הרלוואנטים , אין חובה שהוועדה תכלול מומחה אחד בתחום כל פגימה שבמבוטח.
תפקידה של הוועדה הוא בראש ובראשונה לקבוע את הקשר הסיבתי בין "הנכות", אם ישנה, לבין הפגיעה בעבודה, ובשלב השני את "דרגת הנכות לעניין סימן זה". סמכות זו היא סמכות מקצועית- רפואית המחייבת לימוד העובדות, ניתוחן ותרגומן של הפגיעות והליקויים לשפת אחוזי נכות ביטוח לאומי.
על פי סעיף 120 (א) לחוק: "בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום , פגם או ליקוי מלידה או כתוצאה ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת שהיו לפני הפגיעה שבקשר אתה מוערכת דרגת הנכות, וכן לכל מום , פגם או ליקוי שבאו ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת אחרי פגיעה בעבודה כאמור אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה".
הפסיקה קבעה באשר לדרך החישוב כי "עורכים כביכול חשבון עובר ושב, מחייבים את החשבון אחוזי נכות ביטוח לאומי שהיו לנפגע לפני הפגיעה, ומזכים את החשבון אחוזי נכות ביטוח לאומי שנמצאו בנפגע בעת בדיקתו על ידי הוועדה, וההפרש בין השניים נותן את דרגת הנכות עקב הפגיעה".
| ענפים נוספים במוסד לביטוח לאומי: | |
| 1 | "ועדה רפואית"- גמלת ניידות: על פי הסכם בדבר גמלת ניידות שבין הממשלה למוסד לביטוח לאומי, ניתנת קצבת נכות ביטוח לאומי ל"מוגבל בניידות". אחד התנאים להכרה במוגבל בניידות הוא ש"וועדה רפואית או וועדה רפואית לעררים קבעה לו אחוזי מוגבלות בניידות על פי רשימת הליקויים שבתוספת א' להסכם". |
| 2 | "רופא מוסמך" בענף ביטוח נכות: סעיף 208 (א) לחוק קובע, כי אחד התנאים לקבלת גמלת נכות היא הקביעה, כי למבוטח נכות רפואית בשיעור מינימלי : 40% או 50% לגבי עקרת בית (תקנה 3 לתקנות הנכות). |
הרכב הוועדה
סעיף 122 (א) לחוק קובע:
"הרואה עצמו נפגע מהחלטה של רופא או של ועדה רפואית, רשאי, בתנאים שנקבעו, לערור עליה לפני הוועדה הרפואית לעררים".
הוועדה מורכבת משלושה רופאים ששמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שנקבעה על ידי שר העבודה.
סמכויות הועדה- קבועות בתקנה 30 לתקנות הנכות, שזו לשונה:
"ועדה לערעורים רשאית לאשר החלטת הוועדה , לבטלה או לשנותה, בין שנתבקשה לעשות זאת ובין שלא נתבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד".
ואולם התקנה בתחילה פורשה כמחייבת את הוועדה בתור ערכאת ערעור שמטרתה להיצמד אך רק לתחום הערר שבפניה.
ואולם בעקבות בג"ץ וייס, שינה בית הדין הארצי את ההלכה ופסק, כי ועדת העררים מוסמכת לדון אף בפגיעה שלא עררו לגביה, כסייג כי "בטרם פועלת הוועדה כאמור, עליה להעמיד את הנפגע על כך, שקיימת אפשרות אחוזי נכות ביטוח לאומי שנקבעו לו בדרג ראשון יופחתו, ותינתן לו האפשרות להתכונן בפני אפשרות כזאת, בין היתר, על ידי הבאת חוות דעת רפואיות" לוועדה לעררים שאליה מוחזר העניין.
הוועדה הרפואית לעררים "מוסמכת לתת כל החלטה שהרופא המוסמך היה מוסמך לתת", ולצורך כך היא רשאית "לאשר את החלטת הרופא המוסמך, לבטלה או לשנותה, בין שנתבקשה לעשות כן ובין שלא נתבקשה".
על החלטת "הוועדה הרפואית לעררים" בענף ביטוח נכות, ניתן לערער, בשאלה משפטית בלבד, לפני בית דין אזורי לעבודה".
ערעורים על ועדות רפואיות שקובעות אחוזי נכות ביטוח לאומי
כללי
בכל הנוגע תביעת ביטוח לאומי הביקורת השיפוטית של בתי הדין לעבודה על פעילות והחלטות הוועדות הרפואיות לעררים, נעשית באמצעות הגשת "ערעור" לבית דין אזורי לעבודה, ולאחר מכן בדרך של "ערעור ברשות" לפני בית הדין הארצי לעבודה.
הביקורת השיפוטית, מוגבלת לשאלות משפטיות בלבד, דוגמת טעות שבחוק, פגם משפטי, חריגה מסמכות, הפעלת שיקולים זרים או התעלמות מהוראה מחייבת.כלומר, בית הדין נעדר סמכות לדון ולהכריע בהיבט הרפואי של קביעת אחוזי נכות ביטוח לאומי.
משנתברר, כי נפלה טעות משפטית בהחלטת ועדה רפואית הכלל הוא, כי אין בית הדין עצמו מתקן את הטעות – למעט במקרים נדירים ביותר בהם תיקון הטעות אינו מחייב כל ידע או שיקול דעת רפואי (למשל, כאשר מדובר בטעות חישובית)- אלא הוא מחזיר את העניין לוועדה הרפואית,בצירוף הוראות, למשל קיימת חובת הנמקה ורשום פרוטוקול מלא תקנה 24 לתקנות הנכות אשר ייחתם ע"י חברי הוועדה וכי להחלטה הקובעת דרגת נכות בכתב יצורפו הממצאים והנימוקים. חלק ניכר מהערעורים נסוב אודות חוסר רישום בפרוטוקול ועל חוסר הנמקה וחוסר התייחסות ושלילת הממצאים הקיימים בתיקו של הנפגע.
| החמרת נכות בנוגע לקבלת קצבת נכות ביטוח לאומי תקנה 36: |
|
| א | עברו שישה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה, ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאמור בסעיף 45(א) (1) או (3) לחוק אישר בכתב בתוקף תפקידו זה כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחויבים. |
| ב | בהסכמת רופא מוסמך מותר הדיון על קביעה מחדש לפי תקנה זו וייערך לפני תום שישה חודשים כאמור. |
| ג | הדיון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע ייעשה רק אם ההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות". |
| חשוב לציין כי על המוסד להמציא למבוטח כל מסמך שהונח על שולחנו של הרופא עת החליט לזמן את המבוטח לבדיקה מחודשת. תכליתו של האישור הרפואי היא לשמש למבוטח כאשרת כניסה. לועדה הרפואית הסמכות הבלעדית לקבוע, על פי ממצאיה, אם אומנם הוחמרה פגיעות של הנכה או שמא מדובר בפגיעה חדשה, ואם ההחמרה היא תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעים אחוזי נכות ביטוח לאומי. | |
|
תוספת לנכות הרפואית ע"פ תקנה 15 בגין ירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו של הנפגע |
|
| א | הוועדה רשאית לקבוע דרגת נכות יציבה, קטנה או גדולה, מחצית מזו שנקבעה לצד המבחנים , או מזו שנקבעה מכוח תקנות 14 או 31 (ב) בשים לב למקצועו, לגילו או למינו של הנפגע, ובלבד שדרגת הנכות היציבה כתוצאה משינוי זה לא תעלה על 19% אם דרגת הנכות פחותה מ- 20%, ובל מקרה אחר לא תעלה על 100%. |
| ב | הוועדה תתחשב במקצועו של הנפגע כאשר לדעתה הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו או כאשר לדעתה הנכות הביאה לירידה ניכרת , ולא לזמן מוגבל , בהכנסותיו. |
| ג | הוועדה לא תתחשב בגילו , במינו ובכושר העבודה של הנפגע אם הם כבר הובאו בחשבון במבחנים. |
| ד | הוועדה תקבע את דרגת הנכות לפי תקנה זו רק לגבי אותן הפגימות הנובעות מהפגימה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות, ולאחר שנוכו פגימות שאינן קשורות באותה פגיעה בעבודה". |
| ההלכה הנוגעת לתקנה 15 היא כי על פי העיקרון שקבע המחוקק , נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות פחותה מ – 9% אינו זכאי למענק או קצבת נכות ביטוח לאומי. נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות יציבה שבין 9% ל- 19%, זכאי למענק חד פעמי, ואילו נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות יציבה של 20% ומעלה, זכאי לקבל קצבת ביטוח לאומי חודשית.
חשוב לצין כי המשמעות היא שאם נקבעו אחוזי נכות ביטוח לאומי מתחת ל 19% אין אפשרות לעלות מעל 20% ולקבל קצבת נכות ביטוח לאומי חודשית באמצעות העלאת הנכות על ידי תקנה 15 , ולמעשה כדוגמא מספרית אם הייתה לנפגע נכות בשיעור של 15% וגידול של 50% היה אמור להביא אותו ל 22.5% סה"כ, אז, על פי התקנות הגידול בשימוש בתקנה 15 יזכה אותו ב 19% נכות לצמיתה בלבד. |
|
