זכאות בביטוח לאומי

מיהו נכה – מבוטח, למעט עקרת בית, שכתוצאה מ"ליקוי" אין לו הכשרה להשתכר ואינו משתכר סכום העולה על 25% מהשכר הממוצע, או שכושרו להשתכר מעבודה או ממשלח יד וכן השתכרותו בפועל צומצמו עקב הליקוי בין בבת אחת ובין בהדרגה ב- 50% או יותר.

כנכה תחשב גם אישה שאין לה כושר להשתכר כאמור ואשר היא "עקרת בית", אם עבדה לפחות 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים מתוך 48 חודשים בתכוף לפני הגשת התביעה, או לפני יום הפסקת העבודה שאירעה לאחר הגשת התביעה, וכן אם היא חיה בנפרד מבן זוגה ולא חיה עמו בתקופה של 24 חודשים לפחות בתכוף לפני הגשת התביעה למוסד ולאחריה.

עקרת בית – אישה נשואה שבן זוגה מבוטח בביטוח זקנה ושאירים והיא אינה עובדת ואינה עובדת עצמאית.

עקרת בית נכה – עקרת בית שכתוצאה מ"ליקוי" אין לה הכושר לתפקד במשק בית, או שכושרה לתפקד במשק בית צומצם עקב הליקוי בין בבת אחת ובין בהדרגה ב- 50% או ליותר.

טיפול רפואי – נפגע בעבודה אשר תאונתו הוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה, זכאי לכיסוי הוצאות ריפוי, החלמה ושיקום לרבות אשפוז, טיפול רפואי, תרופות ומכשירים שניתנו ע"י קופות החולים.

נכה נזקק – נפגע אשר לאחר 91 הימים הקצובים לדמי פגיעה עדין נמצא באי כושר מוחלט, זכאי לגמלה בגובה 75% מהשכר הממוצע בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה ובלבד שאין לו הכנסה מכל מקור אחר.

שיקום מקצועי – מטרתו היא הקניית מקצוע ו/או סיוע להשתלבות בעבודה לנפגע שנכותו מעל 10%, על פי התאמה אישית ויכולת.

גמלת תלויים עבור בני משפחה של נפטר עקב תאונת עבודה – במקרה בו עובד נפטר עקב פגיעה בעבודה, יהיו זכאים התלויים בו (אלמן/ה, יתומים, הורים) לגמלת תלויים. גובה הקצבה משתנה בהתאם למספר ולגיל התלויים: 100% – 40% מהקצבה שהייתה משולמת לבעל דרגת נכות של 100%.

היוון קצבת נכות – נפגע אשר המוסד לביטוח לאומי קבע לו נכות העולה על 20% יכול, בתנאים מסוימים, להיות זכאי להמיר את קצבת הנכות במענק חד פעמי.

ליקוי – ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום לידה.

נכות רפואית – אחוזי נכות רפואית הם תנאי לקביעת אי כושר. האחוזים הם 60% לפחות, או 40% לפחות אם אחד הליקויים הוא בשיעור של 25% או יותר, ו- 50% לעקרת – בית נכה.
האחוז הכולל נקבע לפי חישוב משוקלל. ליקויים שאין להם השפעה על כושר ההשתכרות והתפקוד אינם מובאים בחשבון.

דרגת אי כושר – משמעה הוא שיעור אבדן כושר השתכרות / תפקוד במשק בית.
דרגת אי כושר ל"נכה" נקבעת בהתחשב בכושרו של הנכה לעבוד ולהשתכר בעבודה מתאימה בהתחשב בעיסוקיו בעבר, השכלתו, מגבלותיו עקב ליקויו הרפואיים, וכן בהתחשב בכושרו ללמוד ולהשתלב במקצוע חדש.
לגבי עקרת בית נקבעת דרגת אי הכושר בהתחשב בכושרה לתפקד במשק בית בשים לב לגילה ומגבלותיה.

דרגת אי כושר זמנית – דרגת אי כושר זמנית נקבעת כאשר עשוי לחול שינוי במצבו של הנכה, כגון: בכושרו לתפקד לאור מצבו הרפואי, או באפשרויות לשקמו או להשמתו בעבודה וכו'.

קצבת נכות – לקצבת נכות חודשית זכאי נכה או עקרת –בית נכה שנקבעה להם דרגת אי כושר בשיעור 60% לפחות.
שיעור הקצבה נקבע לפי שיעור הדרגה, למעט בדרגה 75% המזכה בקצבה מלאה – 100%.
גורמים אחרים המשפיעים על גובה הקצבה- מספר "תלויים" בנכה והכנסות הנכה ובן זוגו.

קצבה חודשית נוספת – לקצבה זכאי מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור 75% לפחות שאינו שוהה במוסד ונכותו הרפואית בשיעור 50% לפחות.
שיעורי הקצבה מחושבים כאחוז מקצבת יחיד מלאה בהתחשב באחוזי הנכות הרפואית כלהלן:
17% – לבעלי נכות רפואית בשיעור 80% או יותר.
14% – לבעלי נכות רפואית בשיעור שבין 70% ל- 79%.
11.5% – לבעלי נכות רפואית בשיעור שבין 50% ל- 69%.

תחילת זכאות לקצבה – הזכאות לקצבה מתחילה לא לפני שחלפו 90 יום מהתאריך בו יש לתובע דרגת אי כושר ובהתחשב בתאריך הגשת התביעה. בתקופה בה משולמים דמי מחלה בדרך כלל אין זכאות לקצבה, ובתנאים מסוימים אין זכאות גם כשמשולמים תשלומי אי כושר מחברות ביטוח.

בדיקה מחדש של דרגת אי הכושר והנכות הרפואית: מקבל קצבת נכות, שנקבעה לו דרגת אי- כושר הנמוכה מ- 75% או נכות רפואית הנמוכה מ- 60% או מ- 40% כשאחד הליקויים הוא לפחות 25% לפחות, רשאי להגיש בקשה לבדיקה מחדש, אם חלפו 6 חודשים מההחלטה הקודמת בדבר הדרגה.

אולם אם חל שינוי משמעותי (החמרה או שיפור): רפואי, תעסוקתי (או תפקודי לעקרת בית), אפשר לפנות גם בטרם חלפו 6 חודשים . המוסד רשאי להחליט גם הוא על בדיקה מחדש.
בבדיקה מחדש רשאי המוסד לשנות (להפחית או להעלות) את אחוזי הנכות הרפואית, ו/או דרגת אי – הכושר.

בקשה לבדיקה מחדש של הנכות הרפואית בלבד: נכה שדרגת אי הכושר שנקבעה לו היא 75% או יותר ונכותו הרפואית נמוכה מ- 80%, יוכל להיבדק מחדש לעניין הנכות הרפואית בלבד, אם הוכיח למוסד שחלה החמרה במצבו הרפואי וכן אם חלפו 12 חודשים לפחות מאז שנקבעה לאחרונה נכותו הרפואית.

הטבות אחרות – הטבות אחרות (בנוסף לקצבת נכות) הניתנות על ידי המוסד לנכים העונים על כללי זכאות הן:

• קיצבת שירותים מיוחדים, למי שנזקק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום (רחצה, אכילה, וכו');
• גמלת ניידות, מי שיש לו ליקוי רפואי ברגליים, עשוי להיות זכאי לגמלת ניידות.
• שיקום מקצועי – מי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 20% לפחות (לפי רשימת הליקויים הכוללת, ובחישוב שאינו משוקלל) עשוי להיות זכאי לשיקום מקצועי. לפיכך מי שאין ביכולתו לחזור לעבודתו הקודמת ו/או למצוא עבודה מתאימה בשירות התעסוקה רשאי לפנות ליחידת השיקום בסניף המוסד לביטוח לאומי כדי שתיבדק זכאותו לשיקום מקצועי.
• הבטחת הכנסה– מי שאינו זכאי לקצבת נכות מלאה ואין לו ולבן / בת זוגו הכנסות יכול לפנות לשירות הבטחת הכנסה בסניף על- מנת שתיבדק זכאותו לגימלת הבטחת הכנסה. גימלת הבטחת הכנסה משולמת למי שנמצא זכאי לה, לא לפני ה- 1 בחודש בו מוגשת התביעה להבטחת הכנסה.