נכות מעבודה

ש. פגיעה בעבודה – מהי?
ת.   באופן פשטני, ניתן לומר כי פגיעה בעבודה היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע. תאונות המתרחשת תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו של שכיר אצל מעבידו או מטעמו, או כאשר אירעה תאונת עבודה למבוטח העצמאי – תוך כדי ועקב עסקו, תוכר תאונה בעבודה והניזוק יוכר כ"נפגע בעבודה" לצורך בחינת זכאותו לקבל זכויות מהמוסד לביטוח לאומי. כמו כן, מחלת מקצוע, בדומה לתאונות עבודה, מקנה זכויות והטבות כלכליות לנפגע המוענקות ע"י המוסד לביטוח לאומי. קיימת רשימת מחלות, המהווה 'רשימה סגורה', שאם המבוטח לקה באחת מהן (בין אם הוא שכיר ובין אם הוא עצמאי), יוכר כנפגע תאונת עבודה.

ש. נפגעת בעבודה היום הראשון שלך בעבודה זו – האם באפשרותך לתבוע ?
ת.  הדין קובע כי ניתן לתבוע. גם אם היית עובד חדש, יש באפשרותך לתבוע את הביטוח הלאומי ואת חברת הביטוח של המעביד, ולמעשה סיכוייך בתביעה נגד חברת הביטוח עשויים להיות טובים יותר מעובד ותיק, היות והינך עובד חדש ולא מנוסה במקום העבודה.

ש. מהו המועד להגשת תביעה לביטוח הלאומי?
ת.  הדין קובע כי יש להגיש תביעה לקבלת פיצוי כספי לא יאוחר מ-12 חודשים מיום היווצרות עילת תביעה, כלומר- לא יאוחר משנה מעת התרחשות תאונת העבודה. אם הוגשה התביעה לתאונת עבודה לאחר חלוף 12 החודשים, אין משמעות הדבר כי התביעה התיישנה כך שלא ניתן להגישה עוד, אך הדבר עלול לגרוע ממיצוי מלוא הזכויות אשר היו בידי הנפגע בתאונת העבודה, אילו הגיש תביעתו במועד.

ש. מהי ההכנה המוקדמת ומהי חשיבותה?
ת.  הגשת הודעה על פגיעה ותאונת עבודה, מהווה את הצעד הפורמאלי הראשון. הכנה מקדימה, במיוחד במסגרת הטיפול הרפואי הראשון אותו מקבל הנפגע, עשויה לשפר באופן ניכר את סיכויי התביעה ובמקרים רבים, אף ליצור את ההבדל בין התביעה שתתקבל ע"י המוסד לביטוח לאומי לתביעה שתידחה. לא זו אף זו: ייתכן וקביעת אחוזי הנכות הרפואית בגין תאונת העבודה או המחלה, תושפע אף היא במידה זו או אחרת מאותן פעולות מקדימות אשר נקט הנפגע עוד בטרם שהגיש את טופס תביעתו למוסד לביטוח לאומי.

ש. האם למעביד ישנה זכות לנכות את ימי היעדרותו של נפגע משכרו החודשי, וזאת לאחר שפגיעתו הוכרה בתאונת עבודה בטענה כי הניכוי יוחזר אליו מהמוסד לביטוח לאומי כדמי פגיעה ?
ת.  למעביד אין כל זכות לנהוג בדרך זו ומן הראוי לערב בכך את המוסד לביטוח לאומי. זאת שכן עם אישור הביטוח לאומי על הכרתו בתאונה כתאונת עבודה, מחויב המעביד להוסיף ולשלם לעובד את שכרו במלואו, ללא הפחתה כלשהי, גם לא של ימי המחלה הצבורים. זאת כאשר הביטוח הלאומי אמור לשפות ולהחזיר למעביד את הכספים שהוציא, אליו כדמי פגיעה (לא באופן מלא). לשם כך אף יוצא למעביד מכתב מפורט המודיעו על חובתו זו בתשלום השכר הרגיל.

ש. את מי יש לתבוע ועל סמך איזו עילה, לגבי נסיעה על מלגזה חשמלית במהלך העבודה וכחלק מהתפקיד?
ת.  על פניו המדובר בתאונת דרכים (אם כי יש לזכור כי קיומה של פוליסת ביטוח חובה לרכב מנועי, למלגזה, איננה בהכרח אינדיקציה כי אכן זו תאונת דרכים), שהינה גם תאונת עבודה, שמשמעה: חובתו של הנפגע לפנות בתביעה לחברת הביטוח –ביטוח חובה של המלגזה, ובנוסף גם לביטוח לאומי. עם זאת, ישנם לא מעט מיקרים גבוליים שבהם, ועל אף שהמדובר במלגזה, או מלקטת או כלי עבודה אחר הנע בכוח מכני ממקום למקום, לא ייפול זה בסופו של דבר בביהמ"ש להגדרת "רכב מנועי" וכמי שחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים חל עליו. במקרה ואכן המדובר בכלי "חריג" שכזה, יש לתבוע את המעביד עצמו בחבות מעבידים על נזקי התאונה (וזאת בנוסף לביטוח הלאומי), וככל שהייתה רשלנות מצד המעביד שגרמה להתרחשותה.

ש. מהן הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי?
ת.  כאשר אדם נפגע במהלך עבודתו ופגיעתו אושרה כתאונת עבודה, והוגשה על-ידו תביעה לקצבת נכות מעבודה, ע"פ סדר הדברים הרגיל, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית על מנת לדון ולברר את תביעתו. וועדה רפואית זו מתכנסת בפרק זמן של חודשיים עד 6 חודשים לאחר הגשת התביעה על תאונת העבודה, כאשר בפרק זמן זה אמור פקיד המוסד לביטוח לאומי לאתר את התיקים הרפואיים של נפגע תאונת העבודה הפזורים במוסדות הרפואיים השונים. וועדות רפואיות נחלקות לשני סוגים: האחד, וועדות מדרג ראשון, והשני, וועדות מדרג שני, שהן וועדות עררים. הוועדה הרפואית מורכבת מרופא אחד המתמחה בתחום רפואי מסוים, אלא אם כן עסקינן במס' מחלות ו/או ליקויים, אזי הוועדה תורכב ממס' רופאים מומחים. מטרת ההופעה בפני הוועדה הרפואית היא לאפשר לנפגע לטעון טיעוניו באשר לתביעת הנכות ולאפשר לוועדה הרפואית להתרשם ממצבו הרפואי של הנפגע. ע"פ רוב, לאחר צאתו של הנפגע מהוועדה וככל שאין הוועדה מוצאת לנכון לדרוש בדיקות נוספות, תבצע הוועדה הרפואית סיכום ותקבע את שיעור הנכות וטיבה (לצמיתות או זמנית). משרדנו עוסק, בין היתר, במתן ייצוג לנפגעים בפני וועדות רפואיות וזאת על מנת להקל את כובד המשקל שמוטל על כתפיהם והפחתת הלחץ שמופעל עליהם, תוך הצגת ממצאי תאונות העבודה בצורה מסודרת ומאורגנת יותר.

ש. מה עליך לקחת עימך בבואך לוועדה?
ת.  ראשית כל, חשוב לקחת תעודת זהות. לאחר מכן, יש לקחת את כל המסמכים הרפואיים שקשורים לתאונת העבודה, חוות דעת רפואיות, סיכומי מחלה, תעודות רפואיות על אי כושר לעבודה וכד'. אין צורך להביא מסמכים שכבר נמסרו בעת הגשת התביעה לדמי פגיעה, הם נמצאים בתיק המל"ל ויועברו ישירות לוועדה. כמו כן, יש להביא צילומי רנטגן שנעשו עקב הפגיעה, כולל פענוח הצילומים. יש לדאוג לצילומים עבור כל המסמכים.

ש. כיצד נקבעת דרגת הנכות?
ת.  הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות לפי רשימת ליקויים רפואיים שמוגדרת בתקנות הביטוח הלאומי. ברשימה מופיע לצד כל ליקוי רפואי אחוז הנכות מוגדר שיש לקבוע. רשימת הליקויים הרפואיים מופיעה באתר המוסד לביטוח לאומי: www.btl.gov.il, במדור "חוקים ותקנות" בספר המבחנים. כאשר לנפגע כמה ליקויים רפואיים, דרגת הנכות נקבעת לפי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות (ולא חיבור רגיל של האחוזים).

ש. מהי דרגת נכות זמנית?
ת.  אם החליטה הוועדה הרפואית שמצבו של הנפגע אינו קבוע, היינו – עשוי להשתנות עם הזמן, היא תקבע לו דרגת נכות זמנית, וזאת לכל היותר לתקופה עתידית של שנה. בתקופה זו תשולם לו קצבה בשיעור דרגת הנכות הזמנית, ובתום התקופה הוא יזומן לוועדה רפואית נוספת. עם זאת, נפגע תאונות עבודה שנקבע לו דרגת נכות זמנית נמוכה מ-100%, ועקב נכותו הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה כלשהי, וגם אין לו הכנסה מעיסוק כלשהו, עשוי להיות זכאי לדרגת נכות זמנית בשיעור 100%. הדרגה תקבע לתקופה של עד 4 חודשים. לשם כך, יגיש הנפגע תביעת ל"נכה נזקק", וההחלטה תינתן ע"י "ועדת רשות", שכוללת פקיד תביעות, עובד שיקום ורופא.

ש. מה קורה במצב בו, חרף קביעת אחוזי נכות לצמיתה, הנפגע אינו מסוגל לשוב לעבודתו עקב הפגיעה?
ת.  כאשר נקבעת לנפגע דרגת נכות לצמיתות, בודקת הוועדה הרפואית אם הנכות שנגרמה לו מתאונת העבודה, משפיעה על יכולתו לחזור לעבודה שעבד בה בטרם לפגיעה, ובנוסף לכך אם הנכות גרמה לירידה קבועה של יותר מ-20% מהכנסותיו – במקרים אלה הוועדה יכולה להגדיל את דרגת הנכות לצמיתות עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה לו.

ש. ממתי נקבעת דרגת הנכות?
ת.  דרגת הנכות נקבעת מסיום התקופה שבעדה שולמו לנפגע דמי תאונת העבודה. דמי פגיעה הם תשלום שהמוסד לביטוח לאומי משלם למי שנפגע בתאונות עבודה או חלה במחלת מקצוע, ועקב כך אינו מסוגל לעבוד. דמי הפגיעה משולמים לכל היותר בעד 91 ימים, ממחרת יום הפגיעה. אם לא שולמו דמי הפגיעה, דרגת הנכות נקבעת ממחרת יום הפגיעה. אם הנפגע חלה במחלת מקצוע, תקבע לו דרגת נכות מסיום התקופה שבעדה שולמו לו דמי הפגיעה, ואם לא איבד את כושרו לעבוד, תיקבע הדרגה מהיום שבו, לדעת הוועדה, נוצרה הנכות עקב מחלת המקצוע.

ש. האם ישנה אפשרות לערער על החלטת הוועדה הרפואית?
ת.  קיימת אפשרות לערער על החלטת הוועדה הרפואית, בדבר דרגת הנכות מעבודה, וזאת לפני הוועדה לדרג שני – הוועדה הרפואית לעררים תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית. בוועדה זו יושבים 3 רופאים מומחים (שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי), אולם רק אחד מהם חייב להיות בעל מומחיות רפואית לסוג הפגיעה שנידונה בוועדה הרפואית. הוועדה הרפואית לעררים רשאית לערער את החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון, לשנותה או לבטלה, בין שנתבקשה לעשות כן ובין שלא, בין שהמערער הוא נפגע תאונות העבודה ובין שהוא המוסד לביטוח לאומי. עם זאת יש לזכור, כי גם המוסד לביטוח לאומי רשאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית בתוך 30 יום.

ש. האם ישנה אפשרות לערער על החלטת הוועדה הרפואית לעררים?
ת.  החלטת הוועדה הרפואית לעררים הינה סופית, וניתן לערער עליה, רק בשאלה משפטית בלבד, וזאת לפני בית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום מיום קבלת החלטת הוועדה הרפואית לעררים.

ש. מהו הדין לגבי ליקויים שקדמו לתאונה נשוא התביעה?
ת.  יש לזכור כי הוועדה הרפואית דנה וקובעת את דרגת הנכות רק לגבי הליקויים הרפואיים שנגרמו מתאונת העבודה. לפיכך, אם לנפגע קיימים ליקויים רפואיים שקדמו לתאונת העבודה, ויש לכך הוכחות במסמכים רפואיים, הוועדה הרפואית תפחית את דרגת הנכות הקשורה לליקויים הקודמים.

נכות כללית

ש. האם ישנו הבדל בין קביעת דרגת אי כושר בין נשים וגברים?
ת.  חשוב לזכור כי לגבי נשים קיימים שני מסלולי בדיקה לקביעת דרגת אי כושר: מסלול "משתכרת", ומסלול "עקרת בית". עם זאת, יודגש כי בוועדה הרפואית ה קובע הרופא את אחוזי הנכות הרפואית, אין כל הבדל בין אישה שנבדקת במסלול "משתכרת" או "עקרת בית". ואולם בקביעת דרגת אי הכושר לעקרת בית, בודקים באיזו מידה ליקוייה של עקרת הבית משפיעים על כושרה לתפקד במשק בית רגיל. כושר התפקוד של עקרת הבית נבדק במכונים מיוחדים להערכה תפקודית. קיימות 5 דרגות אי כושר: 60%, 65%, 74$, 75% ו-100%. אם לפי חוות הדעת של הרופא הינך מסוגלת לחזור לעבודה מלאה או לעבודה חלקית, תוזמן לפגישה אצל עובדת שיקום, כדי שתיתן את חוות דעתה. בהתאם לגובה הדרגה שתיקבע לנפגעת, תשולם לה קצבת נכות. דרגת אי כושר בשיעור 75% מזכה בקצבה בשיעור 100%.

ש. האם יכול להתקיים ניגוד אינטרסים בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי?
ת.  אם הנפגע מכיר את הרופא שיושב בהרכב הוועדה, באופן אישי או כרופא מטפל, רופא זה לא יוכל להשתתף בוועדה שתבדוק את הנפגע, ובמקרה כזה, על הנפגע יהיה להודיע על כך לוועדה, שתזמנו לוועדה אחרת.

ש. מה נפקא מינה התנאים באשר לקבלת נכות כללית ביחס לשכרו של הנפגע?
ת.  בהתאם לחוק המוסד לביטוח לאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (פרק ט'), אדם המתקיים בו אחד מהתנאים שלהלן, יוגדר כנכה לצורך ביטוח נכות לפי פרק ט' לחוק: התנאי הראשון הינו כי הנפגע אינו משתכר סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע במשק ומעלה; והתנאי השני הינו כי כושרו להשתכר מעבודה צומצם עקב הליקוי בשיעור של 50% או יותר. כך למשל, אם הנפגע משתכר יותר מ-25% מהשכר הממוצע והכנסתו לא צומצמה ב-50% או יותר, לפיכך- לא יהיה זכאי לקצבת נכות, גם אם יקבל נכות רפואית ע"פ החוק. התנאי לקביעת אי-כושר להשתכר הוא שנקבעה למבוטח נכות רפואית, לפי מבחנים, תנאים וכללים שקבע השר בשיעור של 60% לפחות, ואולם אם נקבעה למבוטח לפי המבחנים נכות רפואית בשל ליקוי יחיד בשיעור של 25% לפחות, יהיה התנאי לקביעת אי כושר להשתכר-קביעת נכות רפואית, בשיעור של 40% לפחות. וזאת מכוח סעיף 208(א) לפרק ט' של חוק המוסד לביטוח לאומי שלעיל.

במאי 2008 אושר  תיקון לפרק ביטוח נכות בעקבות המלצת ועדת לרון, לפיו תינתן לנכה האפשרות להמשיך ולקבל קצבה גם אם הגדיל את הכנסתו מהעבודה עד לגובה מסוים. לבעלי ליקוי חמור או לזכאי לקצבה למשך תקופה ממושכת עד לשכר בגובה 4,757 ש"ח, למי שאינו בעל ליקוי חמור ואינו זכאי לקצבה במשך תקופה ממושכת עד לשכר בגובה של 3,568 ש"ח.

ש. מהם הליקויים הרפואיים שאינם נלקחים בחשבון בקביעת אחוזי הנכות הכללית?
ת.  מדובר ברשימת "ליקויים מנופים". ברשימת המבחנים קיימים ליקויים רפואיים שבתקנות נקבע שאינם משפיעים על הכושר לעבוד ולהשתכר. כלומר, הרופא קבע שהליקויים קיימים אולם הם לא יילקחו בחשבון בקביעת אחוז הנכות הכללית. לדוגמה: מי שעבר כריתת שתי הצלעות מצד אחד, והרופא קבע לו ע"פ סעיף ליקוי 38(1)(ב)(4) נכות רפואית בשיעור 10%, אחוז זה לא יילקח בחשבון בקביעת אחוז הנכות הכללית, ומכאן שמו "ליקוי מנופה".