תביעות סיעוד לקצבה מהמוסד לבטוח לאומי

הקצבה המקסימלית הינה 18 שעות מטפלת סיעודית בשבוע למקבלי קצבה בעין כלומר בטיפולים ממשים ללא תשלום כספי או 2,842 ₪ בחודש למקבלי קצבה בכסף.

החלוקה הינה לפי 3 רמות :
רמה 1 : 1554 ₪ או 9.75 שעות מטפלת סעודית.
רמת 2 : 2,627 ₪ או 16 שעות מטפלת סעודית .
רמה 3 : 2,942 ₪ או 18 שעות מטפלת סעודית.
הזכאות נקבעת ע"פ אבחון ADL אשר קובע אם אדם סעודי וזכאי לקצבה.
המבחן בודק אם הקשיש שמבקש את הקצבה לא יכול לבצע שלוש או ארבע מתוך שש פעולות בסיסיות (אכילה, רחצה, לבישת בגדים, קימה וישיבה, עמידה ואי שליטה בסוגרים). אם נמצא כי אינו יכול לבצע פעולות אלו , הוא מוגדר כסיעודי וזכאי לקצבה.

הביטוח הלאומי אשר רואה חשיבות בהישארותו של הזקן בביתו,בחיק משפחתו ובתוך הקהילה. לפיכך נותן הביטוח הלאומי גמלת סיעוד למי שהגיע לגיל פרישה והוא גר בבית , וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש , להתרחץ, לאכול,להתהלך בבית וכיו"ב), או שהוא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו.
הזכאי לגמלת סיעוד יבחר את השירותים המתאימים לו מתוך סל השרותים הקיים: טיפול בזקן בביתו, ביקור של הזקן במרכז , יום אספקת מוצרי ספיגה, אספקת משדר מצוקה ושירותי כביסה.
מי שמעסיק מטפל צמוד יכול לקבל את גמלת הסיעוד הכספי , ובלבד שהוא עומד בתנאים שקבעו.
קביעת יכולת התפקוד
גמלת הסיעוד ניתנת לקשיש שמוגבל בתפקודו היומיומי, והוא תלוי בעזרת אדם אחר במידה רבה ברוב פעולות היום יום, שהן : להתהלך בבית , להתלבש, לאכול, להתרחץ, לטפל בהפרשות ; או שיש לו צורך בהשגחה של אדם אחר , כדי למנוע סכנה לעצמו ולסובבים אותו.
כדי לקבוע את מידת התלות של הקשיש באדם אחר בביצוע פעולות היום יום הבסיסיות , יבקר מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית הקשיש ויבדוק את יכולת התפקוד שלו. המעריך יתאם את הביקור עם הקשיש או עם איש הקשר שלו.
סיעוד – תנאי זכאות
חמישה תנאים קובעים את זכאות המבוטח לגמלת סיעוד , ואלה הם:
1. הוא תושב/ת ישראל שהגיע לגיל פרישה.
2. הכנסותיו אינן עולות על הסכומים הבאים:

3. הוא אינו מקבל קצבה לשירותים לנכים קשים (לנכה בנפגע בעבודה או לנכה כללי ) מן המוסד לביטוח לאומי , ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (המקבל גמלה כזאת יבחר בינה ובין גמלת הסיעוד על פי חוק ביטוח סיעוד).
4. הוא גר בביתו לא במוסד. מי שנמצא במוסד סיעודי או בבית אבות ( מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה) לא יהיה זכאי לגמלה . ואולם מקבל גמלת סיעוד שמאושפז בבית חולים כללי , יהיה זכאי לגמלה במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז.
5. הוא נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום- יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה), או הוא נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.
לאחר שתתקבל תביעת הסיעוד לגמלה בסניף הביטוח הלאומי , ויימצא שהמבוטח עונה על התנאים המפורטים בסעיפים 1-4 , יישלח לביתו איש מקצוע (אחות או פיזיותרפיסט) , כדי לקבוע את מידת תלותו בעזרת הזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
על פי תוצאות הבדיקה של האח/ות יחליט הביטוח הלאומי אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד , ויקבע את שיעור גמלת הסיעוד שהוא זכאי לה ואת תקופת הזכאות.
אם המבוטח אינו עונה על חמשת התנאים המפורטים למעלה , יודיע לו הביטוח הלאומי בכתב , שתביעתו לגמלת סיעוד נדחתה , והוא יהיה רשאי לערער על ההחלטה הזאת.

תקופת הזכאות
במקרים שההגבלה בתפקוד היא זמנית , תינתן גמלה סיעוד לתקופה זמנית . במקרים שבהם נקבעה זכאות לצמיתות , רשאי הביטוח הלאומי לבדוק את מצבו של המבוטח , ואת שיעור הגמלה המגיעה לו.
אם החמיר מצבו של המבוטח , הוא ומשפחתו רשאים לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת.

קביעת יכולת התפקוד
גמלת הסיעוד ניתנת לקשיש שמוגבל בתפקודו היומיומי , והוא תלוי בעזרת אדם אחר במידה רבה ברוב פעולות היום יום , שהן : להתהלך בבית ,להתלבש, לאכול, להתרחץ ולטפל בהפרשות; או שיש לו צורך בהשגחה של אדם אחר, כדי למנוע סכנה לעצמו ולסובבים אותו.
כדי לקבוע את מידת התלות של הקשיש באדם אחר בביצוע פעולות היום יום הבסיסיות , יבקר מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית הקשיש ויבדוק את יכולת התפקוד שלו. המעריך יתאם את הביקור עם הקשיש או עם איש הקשר שלו.

ערעור על תוצאות בדיקת התפקוד
זכותו של כל מי שמגיש תביעה לגמלת סיעוד להגיש ערעור לוועדה לעררים על החלטת פקיד התביעות בעניין מידת התלות שנקבעה לו בפעולות היום יום והצורך בהשגחה.
על פי החוק גמלת סיעוד ניתנת למי שנמצא תלוי בעזרת הזולת במידה רבה ברוב פעולות היום יום שהן : להתהלך בתוך הבית, להתלבש, להתרחץ,לאכול, לטפל בהפרשות ; או שהוא זקוק להשגחה של אדם אחר למניעת סכנה.
ולכן כשרופא כותב מידע רפואי , הוא מדווח על אבחנות ותרופות , ואינו עושה בדיקת תפקוד , כפי שעושה הביטוח הלאומי.

לצורך התייעצות ראשונית חינם בנושא תביעות סיעוד, הנכם מוזמנים להתקשר לעורך דין מומחה לביטוח לאומי טלפון 03-5756061 ואף ניתן לקבוע פגישת ייעוץ ראשונית ללא כל עלות .
לידיעת הגולשים, האמור לעיל אינו מהווה תחליף לקבלת יעוץ משפטי באופן ישיר.