מי זכאי לדמי תאונה ובאילו תנאים?

עובד עצמאי, סובל משבר בברך שנגרם לו בעת משחק כדורגל. עקב כך הוא איבד את כושרו לתפקד. מקרה זה אינו נופל תחת ההגדרה:"תאונת עבודה", כפי שהיא רשומה בחוק הביטוח הלאומי, אך קיימת לנפגע אפשרות לקבל מהמוסד לביטוח לאומי תשלום בגין התקופה שבה אינו יכול לתפקד. בחוק הביטוח הלאומי קיים מנגנון ביטוחי שנועד לספק פתרון לאזרחים שנפגעו בתאונה כלשהי (שאינה תאונת עבודה או תאונת דרכים) ואיבדו את כושרם לתפקד, אך אין ברשותם כיסוי ביטוחי אחר, כך שיהיו זכאים לתשלום דמי תאונה מטעם המוסד לביטוח לאומי.

חוק הביטוח הלאומי קובע את תנאי הזכאות שלפיו כל אדם, תושב ישראל, שמלאו לו 18 שנה וטרם הגיע לגיל פרישה (64 אצל אישה ו- 67 אצל גבר) לרבות עקרת בית שאינה מבוטחת בביטוח לאומי, אשר נפגע בתאונה בין שבישראל ובין שבחו"ל – זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו שהה בישראל ולא יכול היה לתפקד.

כל זאת בתנאי שהנפגע עבר בדיקה רפואית ב- 72 השעות שלאחר התאונה, קיבל אישור רפואי בגין התקופה שבה לא יכול היה לתפקד ושפגיעתו לא נגרמה מתאונת דרכים או מתאונת עבודה, תוך שימת לב לימי אי הכושר המינימאלי המזכה בדמי תאונה.

כשמדובר בעובד עצמאי, תנאי נוסף הוא שהנפגע אינו מקבל תשלום מחברת ביטוח או מקרן פנסיה בגין אובדן כושר העבודה עבור אותה תקופה. כשמדובר בעובד שכיר, ישנו תנאי שלפיו הנפגע אינו זוכה לתשלום בגין ימי המחלה המגיעים לו על פי דין ממקום עבודתו.

אדם שנפגע, העונה על תנאי הזכאות והגיש תביעתו תוך 90 ימים מיום התאונה, יהיה זכאי לדמי תאונה, אשר ישולמו לו בגין פרק זמן שלא יעלה על 90 ימים רצופים, החל מהיום שלאחר התאונה.

הסכום שישולם בגין דמי התאונה עבור יום נקבע על פי גובה דמי הפגיעה שהיו משולמים באופן רגיל לנפגע בתאונת עבודה. הזכאות ליום עבור שכיר או עצמאי נקבעת לפי 75% מהכנסתו (כפי שדווח למוסד לביטוח לאומי ברבעון שקדם לתאונה) לחלק ב-90.

אדם שאינו שכיר ואינו עצמאי, לרבות עקרות בית, יהיה זכאי ל- 69 שקל ליום בלבד (נכון לשנת 2011). תושב ישראל שנפגע בחו"ל זכאי אף הוא לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה, בכפוף להוראות החוק כמפורט לעיל.

המנגנון הביטוחי המאפשר תשלום דמי תאונה מהווה חלופה טובה וראויה במקרים שונים. למשל כשאדם כלשהו נפגע בעבודה ואינו זכאי לדמי פגיעה, מאחר שלא הצליח להוכיח שאכן מדובר בתאונת עבודה, גם לאחר שהמוסד לביטוח לאומי דחה תביעתו להכרה בתאונה כתאונת עבודה.

במקרה זה הוא יכול לעשות שימוש בחלופה זו, להגיש תביעה לתשלום דמי תאונה ולקבל תשלום שיחושב על ביס הכנסתו הריאלית. כפועל יוצא יקבל אותו אדם פיצוי זהה לזה שהיה מקבל לו התאונה היתה מוכרת כפגיעה בעבודה.